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Traduction de l'article de revue : Wu W and Ho V (2024) An overview of Ehlers Danlos syndrome and the link between postural orthostatic tachycardia syndrome and gastrointestinal symptoms with a focus on gastroparesis. Front. Neurol. 15:1379646. doi: 10.3389/fneur.2024.1379646

Introduction du traducteur

Cet article est une revue de la littérature qui synthétise les connaissances actuelles sur les liens entre le syndrome d'Ehlers-Danlos (SED), le syndrome de tachycardie posturale orthostatique (POTS) et les troubles gastro-intestinaux, notamment la gastroparésie. Il met en lumière la complexité du diagnostic et de la prise en charge de ces pathologies souvent associées, tout en soulignant le besoin de recherches supplémentaires pour élucider les mécanismes sous-jacents.

Résumé

Une association de plus en plus rapportée existe entre le syndrome d'Ehlers-Danlos (SED), le syndrome de tachycardie posturale orthostatique (POTS) et les troubles gastro-intestinaux. Le SED est une maladie héréditaire du tissu conjonctif qui peut se manifester par un large éventail de symptômes découlant d'anomalies du collagène. La prévalence du SED est estimée à 1 personne sur 5000, ce qui souligne son importance clinique. Notamment, la forme hypermobile (SEDh) représente la majorité des cas. Le POTS est caractérisé par une intolérance orthostatique avec une augmentation de la fréquence cardiaque en position debout, en l'absence d'hypotension. Cette condition affecte principalement les femmes âgées de 15 à 45 ans. Les symptômes gastro-intestinaux tels que le reflux, les ballonnements et les douleurs abdominales ont un impact significatif sur cette population. La gastroparésie est un trouble chronique impliquant des symptômes de vidange gastrique retardée et pourrait être étroitement associée au SEDh et au POTS, et potentiellement sous-déclarée. Le dysfonctionnement du système nerveux autonome associé au SEDh a été proposé comme le mécanisme probable sous-jacent au POTS et au dysfonctionnement gastro-intestinal, bien qu'un processus pathophysiologique clair n'ait pas encore été établi.

1. Introduction

Le syndrome d'Ehlers-Danlos (SED) constitue un ensemble de maladies héréditaires et hétérogènes du tissu conjonctif affectant la peau, les ligaments, les articulations, les vaisseaux sanguins et les organes internes [NdA 1]. La prévalence du SED est estimée à environ 1 personne sur 5000 [NdA 2]. Le problème principal provient de défauts du collagène, le principal composant structurel des tissus conjonctifs. Les manifestations cliniques du SED englobent un éventail de caractéristiques, allant de la fragilité cutanée, une peau hyperextensible, une hypermobilité articulaire, des ecchymoses excessives et une cicatrisation atypique à des complications vasculaires sévères [NdA 1]. Il existe 13 sous-types de SED, dont la forme hypermobile (SEDh) est la plus prévalente, représentant 80 à 90 % des cas de SED, avec plusieurs sous-types présentant un chevauchement important des symptômes [NdA 3]. La dérégulation du tissu conjonctif chez les patients atteints de SED peut impacter les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal, immunitaire et autonome, affectant leur structure et leur fonction [NdA 4-6]. Une proportion significative de patients atteints de SED éprouve des symptômes gastro-intestinaux gênants, jusqu'à 98 % remplissant les critères de Rome IV [NdT 1] pour un trouble gastro-intestinal fonctionnel [NdA 7]. La gastroparésie dans le SED est moins bien définie au sein du spectre des symptômes gastro-intestinaux associés.

Le syndrome de tachycardie posturale orthostatique (POTS) est une condition hétérogène caractérisée par une augmentation de la fréquence cardiaque de ≥ 30 bpm survenant dans les 10 minutes suivant le passage en position debout. Il n'y a pas d'hypotension orthostatique, définie comme une baisse de la pression artérielle systolique > 20 mmHg ou de la pression artérielle diastolique > 10 mmHg [NdA 8]. Il est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes, avec un ratio d'au moins 4,5:1 et une tranche d'âge de 15 à 45 ans [NdA 8, 9]. Le POTS se caractérise par des symptômes d'étourdissements, de brouillard cérébral, de vision floue, de dyspnée et de palpitations [NdA 8]. Des symptômes gastro-intestinaux gênants tels que le reflux, les nausées, les ballonnements, les douleurs abdominales et des troubles du transit intestinal sont les plaintes non cardiovasculaires les plus importantes au sein de cette population [NdA 10].

La gastroparésie est un trouble chronique caractérisé par des symptômes de vidange gastrique retardée en l'absence d'obstruction mécanique [NdA 11]. Bien qu'un diagnostic soit souvent accompagné d'investigations fonctionnelles telles que les études de vidange gastrique, ces tests sont imparfaits en raison des variables liées au patient et d'un manque de seuils normalisés. De plus, il peut être difficile de différencier la gastroparésie de la dyspepsie fonctionnelle sur la base des caractéristiques cliniques [NdA 12]. Il pourrait y avoir une incidence de gastroparésie plus élevée que précédemment rapportée chez les patients atteints de SED et de POTS.

Il existe une prévalence accrue de dysfonctionnement autonome chez les patients atteints de SED, avec jusqu'à 40 % d'entre eux présentant un trouble de l'intolérance orthostatique tel que le POTS [NdA 8]. Inversement, jusqu'à 18 % des patients atteints de POTS se sont avérés avoir un SED [NdA 13]. Les patients présentant les deux conditions semblent également avoir une charge symptomatique accrue [NdA 14, 15]. Le mécanisme sous-jacent reste incertain, bien qu'il existe des hypothèses soulignant la pathophysiologie basée sur des anomalies structurelles et fonctionnelles. Cet article de revue vise à mettre en évidence l'association entre le SED, le POTS et les troubles intestinaux fonctionnels, avec un accent sur la gastroparésie. Une sensibilisation et une reconnaissance accrues des symptômes associés peuvent conduire à des diagnostics plus rapides et plus précis, ce qui réduit les retards de prise en charge et améliore globalement les soins aux patients.

2. Aperçu du SED

2.1 Génétique du SED

Les mutations génétiques héréditaires sous-jacentes à la plupart des formes de SED ont été étudiées et identifiées. Ces altérations de divers gènes perturbent la production de collagène, les enzymes responsables de la modification du collagène ou les protéines influençant la fibrillogenèse et la structure du collagène. Cette perturbation entraîne des anomalies telles qu'une désorganisation des fibrilles, une taille de faisceau altérée ou une synthèse réduite de collagène [NdA 3, 16]. Des mutations dans les gènes COL5A1 et COL5A2, qui codent pour les chaînes α1 et α2 du collagène de type V, sont trouvées chez environ 50 % des individus diagnostiqués cliniquement avec un SED classique. Dans environ un tiers de ces cas, la condition est due à une mutation qui produit un allèle COL5A1 non fonctionnel, entraînant une haplo-insuffisance du collagène de type V [NdA 17]. Cependant, un défaut génétique sous-jacent à la forme la plus courante, le SEDh, n'a pas été définitivement établi et il a été spéculé que des gènes autres que ceux impliqués dans le codage du collagène et des enzymes de modification du collagène sont impliqués [NdA 16]. La capacité d'établir un diagnostic moléculaire confirmatif pour le SEDh serait idéale étant donné l'hétérogénéité significative avec d'autres syndromes cliniques qui conduisent à un diagnostic retardé ou inexact.

2.2 Disparité entre les sexes dans l'étiologie du SEDh

Malgré le mode de transmission autosomique dominant présumé du SEDh, il existe une prédominance féminine bien documentée d'au moins 2:1 et des rapports allant jusqu'à 9:1 dans certains groupes [NdA 18]. Il semble y avoir une divergence à partir de l'adolescence, car le ratio dans la petite enfance est plus équilibré [NdA 19], ce qui suggère une forte influence hormonale. Dans la population générale, il a été démontré que la laxité ligamentaire est influencée par des hormones telles que l'œstrogène, la progestérone, la relaxine et la testostérone, les recherches les plus approfondies ayant été menées dans le contexte des lésions du ligament croisé antérieur (LCA) chez les femmes. Le risque de lésion du LCA et de laxité ligamentaire du genou tend à être plus élevé pendant les phases préovulatoire et ovulatoire du cycle menstruel, lorsque les niveaux d'œstrogènes dépassent ceux de la progestérone. Il a été suggéré que les contraceptifs hormonaux pourraient jouer un rôle potentiellement protecteur dans la prévention des déchirures du LCA. Les effets observés des hormones sur la laxité ligamentaire, ainsi que les fluctuations des symptômes rapportées par les patientes qui coïncident avec les changements hormonaux, soulignent la nécessité de recherches plus approfondies pour clarifier le rôle des hormones dans le SEDh [NdA 20]. Il existe probablement d'autres facteurs contributifs que d'autres ont explorés, notamment une plus grande masse musculaire et une plus grande raideur ligamentaire chez les hommes, et une plus grande propension des femmes à consulter un médecin plus tôt [NdA 21]. Des études plus approfondies sur les mécanismes de protection chez les hommes pourraient certainement être utiles pour traiter les patients atteints de SEDh [NdA 20].

2.3 Critères diagnostiques pour le SEDh

Le score de Beighton pour l'évaluation de l'hypermobilité articulaire a été adopté comme outil clinique pour le diagnostic du SEDh. Le critère est noté sur 9 et teste l'hypermobilité des articulations des membres supérieurs et inférieurs ainsi que de la colonne vertébrale. Il s'agit de l'opposition du pouce sur l'avant-bras, de l'hyperextension du 5ème doigt au-delà de 90°, de l'hyperextension des coudes et des genoux, et de la flexion antérieure du tronc [NdA 22]. Le score de Beighton a été initialement conçu comme un outil de dépistage et son utilisation continue comme outil de diagnostic reste quelque peu controversée. Les principaux opposants soutiennent que trop peu d'articulations sont testées, que les patients présentant une hypermobilité limite des articulations testées sont sous-représentés et qu'il est incapable de tenir compte de la variabilité intra-patient [NdA 23]. Comme pour tous les systèmes de notation, un jugement clinique approprié doit être mis en œuvre par le clinicien pour garantir l'exactitude du diagnostic.

2.4 Défis diagnostiques

Le diagnostic pour les patients atteints de SED et de ses sous-types est difficile en raison de la variabilité des présentations, moins de la moitié des patients étant diagnostiqués avant l'âge de 30 ans [NdA 24]. Une enquête européenne sur les maladies génétiques rares des patients a conclu que les patients atteints de SED avaient les plus longs retards de diagnostic, passant souvent par plusieurs spécialistes [NdA 25]. Les retards de diagnostic et les diagnostics erronés sont courants et contribuent par conséquent à un fardeau important et à un impact sur la qualité de vie [NdA 26].

2.5 Évolution clinique du SEDh

Les manifestations du SEDh sont dynamiques et une progression du trouble a déjà été décrite. Des articulations hyperflexibles et des subluxations/luxations récurrentes avec ou sans douleur sont généralement observées dans une population adolescente. La douleur musculo-squelettique peut s'aggraver au début de l'âge adulte avec une hypermobilité moindre. Cela peut se développer davantage à l'âge adulte en fatigue et douleur chroniques avec des caractéristiques d'hypermobilité encore plus limitées [NdA 18]. Cette nature progressive du SEDh est quelque peu prise en compte dans l'algorithme de diagnostic où un score de Beighton réduit est requis pour un diagnostic au-delà de l'âge de 50 ans [NdA 23]. La connaissance de cette évolution des signes est une nuance importante que les cliniciens doivent connaître.

2.6 Manifestations du SED

Le SED est un trouble hétérogène qui peut affecter plusieurs systèmes d'organes, cependant, pour les besoins de cet article, l'accent sera mis sur les points suivants :

2.6.1 Dysautonomie

Le dysfonctionnement du système nerveux autonome chez les patients atteints de SEDh peut se présenter sous forme de tachycardie, d'hypotension posturale, de dysmotilité intestinale, dysfonctionnement vésical et d'un dérèglement de la sudation [NdA 20]. Un sous-ensemble de patients présentant des symptômes particulièrement invalidants peut avoir un POTS, qui a déjà été établi comme étant étroitement associé au SEDh ainsi qu'à une hypermobilité articulaire généralisée ne répondant pas aux critères du SEDh [NdA 27]. La dilatation veineuse périphérique avec stase sanguine et l'augmentation des catécholamines circulantes fournissent des mécanismes potentiels sous-jacents à la dysautonomie cardiovasculaire [NdA 5] ; les processus pathophysiologiques possibles seront discutés plus loin.

2.6.2 Symptômes gastro-intestinaux

Les symptômes gastro-intestinaux de douleur abdominale, de ballonnements, de nausées, de reflux, de vomissements et d'alternance des habitudes intestinales sont des problèmes courants chez les patients atteints de SED [NdA 6]. La pathophysiologie sous-jacente est probablement liée à des problèmes structurels et fonctionnels pour lesquels plusieurs théories ont été émises [NdA 28-30]. L'accent est de plus en plus mis sur la dysautonomie comme contributeur au développement et à la progression des problèmes gastro-intestinaux [NdA 31]. Les critères de diagnostic du SEDh n'incluent pas les symptômes gastro-intestinaux malgré leur forte prévalence dans cette population. Les cliniciens doivent être bien conscients des symptômes gastro-intestinaux malgré cela. Il n'existe actuellement aucune directive spécifique au dysfonctionnement gastro-intestinal dans le SED et la prise en charge est généralement ciblée sur un symptôme spécifique [NdA 20].

2.7 Traitement du SEDh

Il n'existe pas de thérapie ciblée pour les patients atteints de SEDh ; le traitement vise plutôt les symptômes et les complications du processus pathologique. La gestion de la douleur est la même que celle qui serait utilisée dans une population générale, avec une combinaison de thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques [NdA 32]. La fatigue est difficile à gérer dans cette population et le traitement prédominant se concentre sur les modifications du mode de vie. La gestion du dysfonctionnement autonome, principalement les troubles cardiovasculaires et gastro-intestinaux, sera discutée plus loin. En raison de l'implication multi-systémique de cette condition, la prise en charge des patients atteints de SEDh devrait impliquer une équipe multidisciplinaire.

3. Aperçu du POTS

3.1 Caractéristiques cliniques du POTS

Les patients atteints de POTS se présentent généralement entre 15 et 50 ans, et comme mentionné précédemment, il existe une forte prédominance féminine [NdA 33]. Les symptômes posturaux d'étourdissements, de brouillard cérébral, de vision floue, de dyspnée et de palpitations peuvent être accompagnés de troubles gastro-intestinaux, de fatigue, de troubles du sommeil et de migraines [NdA 10]. Une progression de la gravité des symptômes a été rapportée par les patients à mesure qu'ils vieillissent [NdA 34]. De plus, des facteurs tels que l'hydratation, la température, l'humidité, le stade du cycle menstruel peuvent affecter les symptômes [NdA 8].

3.2 Critères diagnostiques du POTS

Il n'existe pas d'ensemble de critères universellement acceptés pour le diagnostic du POTS, bien que Olshanksy et al. [NdA 35] aient suggéré ce qui suit : Une tachycardie orthostatique reproductible avec une augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 30 bpm pour les personnes de plus de 19 ans, accompagnée de symptômes d'intolérance orthostatique. 1. Une définition claire du changement de position orthostatique et du temps passé dans chaque position. 2. Tachycardie orthostatique dans les 3 à 10 minutes suivant le passage en position debout et/ou lors d'un test d'inclinaison (tilt-test). 3. Aucune preuve d'hypotension orthostatique à aucun moment en position debout. 4. Une condition chronique présente depuis au moins 6 mois. 5. Aucune autre cause explicable de tachycardie orthostatique ou de tachycardie. 6. Symptômes d'intolérance orthostatique incluant douleur thoracique posturale, dyspnée d'effort, acrocyanose déclive, vertiges, étourdissements associés à des anomalies de la fréquence cardiaque. 7. Les symptômes orthostatiques disparaissent en position couchée. 8. Symptômes extra-orthostatiques – fatigue chronique, « brouillard cérébral ». 9. Autres symptômes autonomes – ballonnements, constipation, anomalies de la sudation. 10. La syncope n'est pas un critère. 11. Les symptômes seuls ne suffisent pas à poser le diagnostic. 12. La tachycardie orthostatique « secondaire » n'est pas un POTS.

3.3 Défis diagnostiques pour le POTS

La présence de symptômes nombreux et sévères causant un handicap substantiel en l'absence de cause identifiable incite souvent à envisager une origine psychogène. Cette controverse entourant la nature du POTS a entraîné une confusion diagnostique, conduisant à l'utilisation inappropriée de tests et de stratégies de traitement [NdA 36]. Les patients atteints de POTS peuvent connaître un handicap important et un impact sur leur qualité de vie, des données suggérant que 25 % des patients demandent une pension d'invalidité et que plus de 50 % ont des interruptions de scolarité [NdA 37]. Les retards de diagnostic peuvent encore aggraver le bien-être des patients.

D'un autre côté, un nombre croissant de patients s'auto-diagnostiquent un POTS sur la base de symptômes vagues, probablement en raison de la quantité croissante d'informations et de désinformations accessibles [NdA 38].

La Heart Rhythm Society a publié des recommandations concernant le bilan suggéré pour les patients suspectés de POTS [NdA 39]. La réalisation d'une anamnèse et d'un examen approfondis avec surveillance des signes vitaux orthostatiques et un ECG à 12 dérivations a le plus haut niveau de recommandation, suivie d'une numération formule sanguine complète avec évaluation de la fonction thyroïdienne. Des examens tels que le Holter de 24 heures, l'échocardiogramme transthoracique, le test d'inclinaison et le test d'effort peuvent être envisagés chez certains patients.

3.4 Mécanismes proposés sous-jacents au POTS

La pathologie sous-jacente du POTS reste insaisissable. Plusieurs mécanismes ont été proposés comme physiopathologie potentielle derrière le POTS et sont souvent étiquetés comme les sous-types de POTS neuropathique, hyperadrénergique et hypovolémique [NdA 40].

Le POTS neuropathique suggère l'existence d'une neuropathie sympathique partielle avec une distribution dépendante de la longueur, où il y a une vasoconstriction émoussée en réponse aux stimuli, provoquant une congestion veineuse, en particulier dans les membres inférieurs [NdA 41]. Cette théorie est étayée par des mesures de décharges sympathiques réduites dans les jambes par rapport aux bras [NdA 42]. Une augmentation de la fréquence cardiaque résulte de mécanismes de rétroaction compensatoires [NdA 40].

Le POTS hyperadrénergique explore un excès de libération de norépinéphrine plasmatique et une augmentation de la pression artérielle en position debout. Le soutien de cette théorie vient d'une étude qui a démontré des niveaux élevés de norépinéphrine plasmatique en position debout chez 29 % d'une cohorte de 152 patients [NdA 34].

Les patients atteints de POTS hypovolémique ont été observés dans une petite étude de 29 patients comme ayant un volume plasmatique et érythrocytaire réduit par rapport aux témoins sains. Fait intéressant, ces patients avaient également des niveaux d'aldostérone plus bas et des niveaux de rénine plasmatique anormalement bas par rapport à leur degré d'hypovolémie, suggérant que la fonction exocrine du rein pourrait être impliquée [NdA 43].

3.5 Grandes lignes de la prise en charge du POTS

Il n'existe pas de traitement ciblé spécifique pour une entité, ni de remède pour le POTS. Le traitement vise à soulager les symptômes associés au POTS et à réduire le fardeau de la maladie.

Les approches non pharmacologiques sont généralement suggérées en première intention. Ces mesures comprennent l'arrêt des médicaments contribuant aux symptômes si possible, l'assurance d'une hydratation adéquate et l'augmentation de l'apport en sel [NdA 40]. Il existe plusieurs options pharmacologiques pour des symptômes spécifiques, bien qu'aucune ne soit approuvée par la FDA [NdA 44].

4. Aperçu de la gastroparésie

4.1 Fonction gastrique normale

Comprendre les complexités des fonctions gastriques et la manière dont le dysfonctionnement se manifeste par des symptômes cliniques est important pour un diagnostic précis de la gastroparésie et des interventions thérapeutiques efficaces. La fonction normale de l'estomac implique une interaction dynamique de processus physiologiques cruciaux pour les fonctions digestives. Ce réseau de régulation complexe implique la relaxation fundique, le broyage antral, la trituration et la propulsion. Ceci est modulé par des facteurs intrinsèques et extrinsèques, y compris les hormones intestinales, le stimulateur gastrique et les centres cérébraux supérieurs. Les caractéristiques du repas, telles que la composition et la nature physique, exercent des influences notables sur ce processus. De plus, une défaillance de la pompe gastrique peut émaner de dysrythmies gastriques, d'une compliance altérée et d'une obstruction de la sortie gastrique [NdA 45].

Le processus de vidange gastrique implique des interactions complexes au sein des différentes chambres de l'estomac et du duodénum. Le fundus sert à moduler la pression intragastrique et déclenche la propulsion tonique du chyme vers l'estomac distal, et ceci est modulé par des influences entériques et hormonales [NdA 46]. L'estomac proximal a également pour fonction d'accommoder les repas et de fournir un stockage temporaire. Cette accommodation peut supporter plus d'un litre de contenu sans augmentation de la pression intragastrique. Ceci est facilité par la relaxation réceptive et les réflexes d'accommodation gastrique qui entraînent une baisse du tonus gastrique proximal en réponse à l'ingestion de contenu [NdA 45, 47]. L'accommodation gastrique est également soutenue par une relaxation réflexe qui est également une composante de l'accommodation gastrique par laquelle des neurohormones sont libérées en réponse à l'augmentation du contenu gastrique [NdA 48]. Il s'agit d'une réponse à médiation vagale qui explique en partie la distensibilité gastrique réduite et l'augmentation des pressions intragastriques après un bolus chez les patients ayant subi une vagotomie [NdA 49]. Enfin, il y a le réflexe entérogastrique par lequel l'exposition de protéines ou de lipides dans l'intestin grêle affecte l'activité motrice gastrique proximale, et cette caractéristique semble également être d'origine vagale [NdA 50].

L'activité dans l'estomac distal est caractérisée par une activité motrice phasique. Cela peut être observé lors d'une endoscopie comme une onde péristaltique qui se propage depuis le corps distal et se termine au pylore. Ce mouvement rythmique est dû à la dépolarisation phasique des cellules interstitielles de Cajal, appelée onde lente gastrique [NdA 51]. La propagation de l'onde lente dans le fundus est inhibée par le potentiel de membrane au repos relativement plus négatif dans l'estomac proximal. L'amplitude de l'onde lente peut être influencée par des déclencheurs neurohormonaux qui à leur tour modifient l'activité péristaltique [NdA 45, 52].

Une compréhension de la dynamique gastrique établit une base pour appréhender les complexités inhérentes aux troubles de la motilité gastrique tels que la gastroparésie. Un mauvais contrôle glycémique chez les patients diabétiques, les complications post-chirurgicales sont des étiologies bien établies de la gastroparésie. Cependant, il reste une plus grande proportion de patients atteints de gastroparésie qui est jugée idiopathique [NdA 53]. La dysmotilité gastrique est associée à des conditions telles que le SED et le POTS qui résultent de perturbations de la fonction gastrique normale.

4.2 Physiopathologie

Les biopsies gastriques de patients atteints de gastroparésie révèlent une rareté des cellules de Cajal. De plus, les patients sans cellules de Cajal semblent présenter une plus grande sévérité des symptômes gastro-intestinaux. Ce sous-groupe de patients a tendance à avoir des anomalies significatives à l'électrogastrographie et répond mal à la stimulation électrique gastrique [NdA 54]. La gastroparésie peut se présenter de manière aiguë chez certains patients après une gastro-entérite de type viral, ce qui soulève des spéculations sur une étiologie virale de la gastroparésie idiopathique [NdA 55]. De manière similaire, un déclencheur viral a également été suspecté dans le développement du POTS.

4.3 Modalités de diagnostic

La scintigraphie de vidange gastrique reste actuellement la référence pour l'évaluation de la dysmotilité gastrique. Une vidange gastrique retardée a été définie comme une rétention >10 % dans l'estomac à 4 heures, tandis qu'une vidange gastrique rapide est définie comme >30 % à 1 heure [NdA 56]. L'évaluation de la vidange des solides par scintigraphie sur une période de 4 heures s'avère être un test plus sensible, avec des plages normales définies. La proportion retenue à 2 et 4 heures démontre une sensibilité de 90 % et une spécificité de 70 % pour identifier une vidange retardée [NdA 57]. Il convient de noter que les critères de diagnostic pour les études de vidange gastrique ne sont pas standardisés entre les études.

4.4 Défis diagnostiques

Le diagnostic de la dyspepsie fonctionnelle et de la gastroparésie est difficile à différencier sur la base des caractéristiques cliniques et des pathologies, même avec l'utilisation d'études de vidange gastrique en raison de la forte variation du coefficient inter et intra-individuel pour la vidange gastrique [NdA 12]. Cela souligne le besoin critique d'un diagnostic précis utilisant une mesure optimale de la vidange gastrique par scintigraphie et l'application de données normatives robustes. Des critères de seuil stricts, tels qu'une rétention gastrique dépassant 75 % à 2 heures et plus de 25 % à 4 heures, sont particulièrement importants [NdA 58]. Ceci est aggravé par le manque de chiffres standardisés entre les études, comme mentionné précédemment.

Les tests de diagnostic sont principalement guidés par le type et la gravité des symptômes. Bien que la scintigraphie et les tests respiratoires aux isotopes stables puissent confirmer une vidange gastrique retardée, la présence d'aliments retenus observée lors de l'endoscopie a une valeur prédictive limitée, en particulier sauf si le patient a une condition sous-jacente connue le prédisposant à la rétention gastrique. Les études barytées et la scintigraphie utilisant des repas liquides ou semi-solides marqués sont généralement sans particularité et offrent une utilité diagnostique limitée, même dans les cas de symptômes modérément sévères [NdA 11].

Comme établi, les symptômes gastro-intestinaux sont très courants chez les patients atteints de SED, jusqu'à 50 % ayant été diagnostiqués avec une dyspepsie fonctionnelle ou un syndrome de l'intestin irritable. Il reste difficile d'établir un diagnostic de gastroparésie, car peu d'études ont été menées pour déterminer si un sous-ensemble de ces patients pourrait en fait avoir une gastroparésie ou une autre dysmotilité.

4.5 Grandes lignes de la prise en charge de la gastroparésie

4.5.1 Modifications alimentaires

Les modifications alimentaires constituent une approche initiale raisonnable dans la gestion de la gastroparésie. Le risque de carences nutritionnelles est plus élevé chez les patients atteints de gastroparésie en raison de la tendance à restreindre les options alimentaires à un nombre limité d'aliments ou de groupes d'aliments [NdA 45]. Un excès de graisses et de fibres entraîne une augmentation des temps de vidange gastrique et une réduction de ces groupes d'aliments est recommandée. Des modifications du contenu des repas et une fréquence accrue avec des portions réduites peuvent constituer une intervention sans risque pour améliorer la nutrition de ces patients [NdA 10, 59]. L'ajout de suppléments non solides peut aider à combler les déficits nutritionnels.

4.5.2 Prokinétiques

Les médicaments prokinétiques augmentent la contractilité antrale, réduisent les dysrythmies gastriques et améliorent la coordination entre l'antre et le duodénum. L'effet peut être mesuré par une amélioration des études de vidange gastrique, bien que cela ne corresponde pas toujours à une amélioration des symptômes [NdA 45, 61]. Fait intéressant, il semble y avoir un effet placebo sur l'amélioration symptomatique chez les patients atteints de dyspepsie non ulcéreuse [NdA 62].

4.5.3 Antiémétiques

Les nausées et les vomissements sont les symptômes les plus invalidants de l'insuffisance de la pompe gastrique. Les antiémétiques peuvent être utilisés seuls ou en association avec des prokinétiques. Bien que les schémas antiémétiques spécifiques pour la gastroparésie manquent de soutien solide issu d'essais, les choix empiriques basés sur l'expérience clinique suggèrent qu'une variété d'antiémétiques pourrait être bénéfique dans la gestion des nausées et des vomissements [NdA 45].

4.5.4 Antidépresseurs

Bien que les antidépresseurs tricycliques entravent généralement la motilité gastro-intestinale en raison de leurs propriétés cholinergiques, il existe des preuves soutenant l'utilisation de faibles doses comme neuromodulateur pour soulager les nausées, les vomissements et la douleur [NdA 63]. Les patients doivent être informés des effets secondaires peu fréquents, notamment la sédation et la bouche sèche.

L'amitriptyline a démontré une amélioration de la motilité antroduodénale chez les patients atteints de POTS et de gastroparésie symptomatique, bien qu'une amélioration symptomatique tangible ne soit pas claire [NdA 64].

4.5.5 Injection pylorique de toxine botulique

La toxine botulique A agit en inhibant la libération d'acétylcholine, entraînant une paralysie musculaire temporaire comme moyen de limiter le pylorospasme. Son injection intramusculaire dans le pylore lors de l'endoscopie a idéalement des effets durant des mois, avec une restauration progressive de la fonction nécessitant des injections répétées. L'efficacité de la toxine botulique est discutable avec des données non cohérentes entre les études, bien qu'il existe des données d'essais cliniques suggérant aucun bénéfice par rapport au placebo [NdA 65, 66].

4.5.6 Nutrition entérale

L'alimentation entérale doit être mise en place si les patients sont incapables de maintenir leur poids malgré les interventions conventionnelles. Une sonde naso-jéjunale peut être essayée pour contourner l'estomac et diriger la nutrition directement vers l'intestin grêle. En cas de réponse satisfaisante, l'alimentation entérale peut également être mise en œuvre par une gastrostomie percutanée avec jéjunostomie ou une jéjunostomie chirurgicale [NdA 67].

4.5.7 Chirurgie

La gastrectomie a été utilisée dans les cas de gastroparésie sévère et réfractaire [NdA 68]. Il y a évidemment un risque substantiel avec cette intervention, mais des données limitées suggèrent qu'une cohorte très sélectionnée pourrait bénéficier de la procédure [NdA 69, 70].

Une revue systématique des chirurgies gastro-intestinales chez les patients atteints de SED suggère un risque plus élevé de complications telles que les hernies incisionnelles et une mauvaise cicatrisation. Ceci est probablement dû à la dérégulation du collagène affectant les ligaments, les vaisseaux sanguins et les viscères [NdA 71].

5. Chevauchement entre le SED, le POTS et les symptômes gastro-intestinaux

5.1 Dysfonctionnement autonome sous-jacent

5.1.1 POTS

La présence d'un dysfonctionnement autonome systémique chez les patients atteints de SEDh est bien documentée, cependant un processus pathophysiologique exact n'a pas été établi. Une association récurrente du POTS, décrite pour la première fois en 1999 [NdA 72], chez les patients atteints de SEDh a conduit à une théorie prédominante de la dysautonomie comme étiologie primaire [NdA 40]. En particulier, la dysautonomie cardiovasculaire et le dysfonctionnement sudomoteur qui expliquent les symptômes d'intolérance orthostatique, d'étourdissements, de palpitations, de douleurs thoraciques, de production de sueur réduite et de fatigue.

De plus, la laxité du tissu conjonctif chez les patients SEDh peut entraîner une augmentation de la compliance veineuse et de l'élasticité artérielle, conduisant à une stase sanguine et à une réponse vasoconstrictrice altérée en position debout [NdA 5, 27].

5.1.2 Symptômes gastro-intestinaux

Une prévalence accrue des symptômes gastro-intestinaux dans le SEDh a été décrite pour la première fois en 2004 [NdA 73]. En raison de l'association étroite avec le POTS et des problèmes gastro-intestinaux communs qui se chevauchent entre les deux conditions, le dysfonctionnement autonome a donc également été suspecté d'être un coupable principal [NdA 28].

Un mécanisme proposé pour la prévalence des symptômes gastro-intestinaux est le manque de réponse à la stimulation sympathique qui fournit habituellement une réponse inhibitrice au système nerveux entérique [NdA 10]. La dérégulation de la réponse inhibitrice sympathique peut conduire à une activité gastro-intestinale non coordonnée [NdA 74].

Une aggravation des symptômes gastro-intestinaux après les repas a été rapportée dans une population atteinte de POTS [NdA 10]. Un mécanisme suggéré pour cela implique la capacitance des vaisseaux splanchniques. Le compartiment vasculaire splanchnique reçoit jusqu'à 25 % du débit cardiaque au repos chez les individus en bonne santé [NdA 75]. La circulation splanchnique a une grande capacitance et joue donc un rôle lors des changements de posture et après les repas. Le volume sanguin mésentérique peut augmenter jusqu'à 300 % après un repas standard, ce qui est médié par la libération d'hormones intestinales vasoactives [NdA 75, 76]. Il a été démontré que les patients atteints de POTS ont un débit sanguin mésentérique au repos et post-prandial plus élevé par rapport aux témoins, ce qui suggère une plus grande capacitance splanchnique [NdA 77]. Une réponse sympathique systémique altérée pour s'opposer à cette plus grande capacitance pourrait expliquer les intolérances post-prandiales de ces patients.

De plus grandes fluctuations de l'activité électrique gastrique ont été observées chez les patients atteints de POTS dans les états pré et post-prandiaux. Une plus grande variabilité de l'activité électrique a été observée chez les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux [NdA 78]. De plus, des arythmies gastriques significativement plus nombreuses ont également été observées chez les patients atteints de POTS subissant un test d'inclinaison [NdA 79]. Les symptômes gastro-intestinaux dans le POTS peuvent certainement être expliqués en partie par des arythmies gastriques et c'est un aspect qui a reçu une exploration limitée mais qui revêt une importance potentielle.

5.2 Anomalies morphologiques gastro-intestinales chez les patients atteints de SEDh

Une propension accrue aux anomalies morphologiques telles que les hernies abdominales et le prolapsus rectal dans les troubles de l'hypermobilité a été étudiée, bien qu'une corrélation tangible ne soit pas apparente [NdA 81, 82]. Une justification de ces problèmes serait attribuée à des changements structurels du collagène soutenant le système gastro-intestinal. Le tissu conjonctif est fortement représenté dans divers composants de l'appareil, tels que les ligaments péritonéaux, la paroi intestinale et les vaisseaux splanchniques. Les symptômes peuvent certainement provenir d'une mobilité viscérale abdominale accrue due à la laxité des ligaments péritonéaux [NdA 83].

Des anomalies de la composition du tissu conjonctif de la muqueuse gastrique peuvent avoir un impact sur la fonctionnalité de l'estomac en augmentant la compliance, ce qui entraîne une distension excessive [NdA 84]. De plus, cela peut perturber directement les mécano-récepteurs intestinaux au sein de la musculeuse externe. Une perméabilité accrue de la muqueuse intestinale pourrait également être due à des défauts de la matrice extracellulaire [NdA 85]. Les effets cumulatifs de ces phénomènes peuvent s'étendre jusqu'à influencer les seuils de douleur et la motilité intestinale, entraînant les symptômes gastro-intestinaux chez les patients atteints de SEDh.

5.3 Un focus sur la gastroparésie

Alors que plusieurs études primaires ont rapporté la prévalence des symptômes gastro-intestinaux chez les patients atteints de SEDh et de POTS, ces symptômes sont également courants chez les patients atteints de gastroparésie. Cependant, il existe peu d'études qui approfondissent ces symptômes avec des études de motilité gastrique. La plus grande étude comprenait une cohorte de 687 patients sur une période de 20 ans où des études de vidange gastrique ont été réalisées sur 76 patients. Une vidange anormale a été observée chez 17 patients, dont 9 présentaient une vidange retardée [NdA 30]. Une étude plus petite portant sur 218 patients SEDh a révélé que 12 des 26 patients testés avaient une vidange gastrique retardée [NdA 24]. Bien que l'incidence apparente de la vidange retardée soit très variable entre les deux études, l'incidence est bien plus élevée que les 21,5 pour 100 000 estimés dans la population générale [NdA 86]. Davantage de données sont nécessaires pour évaluer la dysmotilité gastrique chez les patients atteints de SEDh.

6. Conclusion

En conclusion, cette revue fournit un aperçu du SEDh, du POTS et des problèmes gastro-intestinaux couramment associés aux deux conditions, en particulier la gastroparésie. Bien qu'il y ait un chevauchement notable entre ces conditions, aucun mécanisme pathophysiologique définitif n'a été identifié pour les relier, et les mécanismes sous-jacents pour chaque condition restent incertains. L'étiologie du SEDh reste floue, aucune mutation génétique spécifique n'ayant encore été établie. La présentation hétérogène du SEDh, avec des signes et des symptômes qui se chevauchent avec différentes conditions, souligne la nécessité de recherches plus approfondies pour établir un diagnostic moléculaire, ce qui pourrait aider à réduire les retards dans la prise en charge des patients.

Le diagnostic du POTS est également rendu difficile par l'absence de critères diagnostiques universellement acceptés, ce qui contribue probablement à des diagnostics à la fois retardés et potentiellement inappropriés. Il pourrait y avoir une prévalence accrue de gastroparésie dans les populations SEDh et POTS, ce qui suggère que les futures études pourraient intégrer des évaluations de la vidange gastrique pour différencier la gastroparésie d'autres troubles gastro-intestinaux fonctionnels.

Cependant, il est crucial de reconnaître les limites inhérentes aux conceptions actuelles des études, telles que l'hétérogénéité des sources de données, les données longitudinales limitées, le biais de publication potentiel et la sous-représentation de populations diverses. Ces limitations peuvent avoir un impact sur les résultats, et les aborder dans les recherches futures fournirait une compréhension plus équilibrée et complète de ces conditions et de leurs interrelations.

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Notes du Traducteur

[NdT 1]: les critères de Rome IV ont été établi par un groupe international de recherche sur des troubles de l’interaction intestin-cerveau et peuvent être utilisés pour diagnostiquer les Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI), Syndrome de l'Intestin Irritable (SII), Troubles Fonctionnels de la Défécation (TFD)

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